ak dojke, najrasprostranjeniji po život opasan maligni tumor, izlječiviji je nego ikad, ali ostaje jedna od najčešćih smrtonosnih formi te bolesti. Skupa bolest, a skup je i tretman, jer ne postoji "magični" lijek. Pa ipak, u većini zapadnih zemalja opada smrtnost, mada je broj slučajeva koji se javljaju relativno nepromijenjen. Vjerojatno kao odraz pojačane pažnje posvećene detaljima njege. Pošto je napredak u borbi protiv raka dojke postepen, tj. nijedan tretman se ne priznaje preko noći kao dramatično superioran, postoje velike razlike u načinima primjene različitih tretmana po raznim zemljama. I pored toga što nauka može jasno ukazati na najbolji način borbe protiv raka dojke, nekoordinirana primjena novih tretmana može prouzročiti patnju ili smrt mnogih žena, nepotrebno.

Argument cijene Mada uzroci raka dojke ostaju nepoznati, ključna je rana detekcija, prije no što se ćelije raka rašire. Širi nasumični opiti su još prije nekoliko decenija pokazali da dodavanje mamografije uobičajenim fizičkim pregledima povećava mogućnost ranog otkrivanja, smanjuje rizik smrtnog ishoda. Skorašnje studije usredotočene su na iznalaženje idealne dobi za početak redovnih pretraga i njihove optimalne učestalosti. Uskoro možemo očekivati i debate o idealnoj tehnologiji: konvencionalna mamografija, digitalna mamografija, ultrazvuk, magnetska rezonancija, ili pak spoj tehnologija? Ispitivanje mamografijom je svakako bolje nego nikakvo, te prvenstveno treba osigurati da se žene pregledaju. U raspravama o efikasnosti često se poteže argument cijene. No, ako je to prepreka široj upotrebi, treba nastojati na snižavanju cijene, jer to nije izgovor kojim se ženama može odreći blagodat pravovremenog pregleda.

Kirurgija, mada nije uvijek djelotvorna, ostaje temeljni tretman pošto se neuklonjeni tumori uglavnom šire. Klasična kirurška opcija bila je mastektomija, potpuno uklanjanje dojke i okolnog tkiva. Imajući u vidu činjenicu da se rak dojke može proširiti čak i prije tretmana, vršeni su klinički opiti s kirurgijom koja bi sačuvala dojku, operacijama rezanja čvorova. Studije ukazuju na to da se većinu žena može bezbjedno tretirati na taj način. U SAD-u, a i drugdje, pribjegavanje kirurškim tehnikama konzervacije dojke varira usljed sklonosti kirurga, kao i dostupnosti radijacijske terapije. Pojedine pacijentice ne bi trebalo hrabriti da se podvrgnu mastektomiji samo zbog stava njihovog kirurga, mada postoje specifične okolnosti kada je to prikladan postupak. Za tretman kanceroznih ćelija koje mogu zaostati u dojci čak i nakon optimalne kirurške procedure, rutinski se primjenjuje ozračivanje očuvane dojke.

Čak i ako je dojka uklonjena, ponekad je potrebna radijacija da bi se spriječilo ponovno javljanje raka dojke na koži prsa. U slučaju konzervacije, očuvanja dojke, radijacijska terapija nužna je od početka, osim pod izuzetnim okolnostima. Valja nastojati obezbijediti pristup visokokvalitetnom ozračivanju, kako rak ne bi rezultirao gubitkom dojke. Kirurzi i patološke laboratorije koji rade na konzervaciji dojke moraju biti vješti u određivanju prikladnosti procedure kako bi za pacijenticu osigurali najbolji mogući rezultat.

Pošto je rak dojke toliko sklon širenju, a širi se jako nepredviđeno, kirurgija nije uvijek dovoljna. Međutim, tretman kanceroznih ćelija koje se eventualno prošire i van dojke moguć je sistemskom terapijom, dakle lijekovima. Nažalost, ne možemo unaprijed znati da li će kirurški zahvat uspjeti jer ne možemo detektirati da li su se kancerozne ćelije raširile. Upravo zato idealan tretman raka dojke je multidisciplinaran, uz različite pristupe, ne obuhvaća samo lokalni tretman dojke već i sistemski tretman čitavog tijela.

Pomoćna terapija Jedini način pristupa ćelijama koje su raširene u tijelu moguć je lijekovima, pošto samo oni cirkulišu krvotokom. Sistemski tretman nakon operacije naziva se "pomoćnom terapijom". No, tu su varijacije u tretmanu najšire, kako između raznih zemalja, tako i unutar njih. To je odraz iskrenih intelektualnih razmimoilaženja ali i financijskih obzira i ograničenja. Osnovne pomoćne opcije su hormonalni tretmani i kemoterapija. Hormonalna terapija zasniva se na činjenici da mnogi, mada ne svi varijeteti raka dojke imaju receptore za ženske hormone, estrogen i progesteron. Reakcija tih receptora može ubiti kancerozne ćelije. Kemoterapija obuhvaća široki spektar lijekova koji direktno ubijaju ćelije raka. Istraživači na Univerzitetu Oxford sprovode svakih pet godina pregled brojnih danas dostupnih pomoćnih tretmana, i taj izvještaj ukazuje na neke jasne zaključke. Najmanje 50.000 žena bilo je tretirano u kliničkim opitima koji pokazuju bitan uticaj tamoksifena, najraširenijeg antiestrogenskog tretmana.

Kirurgija, mada nije uvijek djelotvorna, ostaje temeljni tretman pošto se neuklonjeni tumori uglavnom šire. Klasična kirurška opcija bila je mastektomija, potpuno uklanjanje dojke i okolnog tkiva

Prije oksfordskog pregleda, američki onkolozi obično nisu preporučivali tamoksifen mlađim pacijenticama, dok se u Europi to često preporučuje svim pacijenticama, uključujući i one čiji tumori nemaju neophodne receptore. Kao rezultat oksfordskih nalaza, razvija se dosljedniji pristup i evidentno su poboljšani ishodi. Nekoliko tisuća žena danas su žive zahvaljujući antiestrogenskim terapijama. Nasuprot hormonalnim tretmanima, koji se daju samo pacijenticama koje će vjerovatno reagirati, što se procjenjuje analizom hormonalnih receptora, kemoterapija se daje svakoj ili ma kojoj pacijentici. Otud se čini da je uticaj kemoterapije manji od uticaja hormonalnih tretmana u nekim grupama pacijentica. Razvoj testa za predviđanje efekata i reaktivnosti na kemoterapiju bio bi ključni korak naprijed u tretmanu raka dojke, jer bi omogućio selektivniju primjenu tih lijekova. Kemoterapija, obično s nekoliko raznih lijekova, efikasno ubija ćelije raka, sve je sigurnija i pojačava efekte hormonalne terapije. Uzdajući se u te uspjehe, momentalno istraživači ispituju nove lijekove, naročito one koji se oslanjaju na spoznaje u biologiji. Otkriveno je, naprimjer, da neki agresivni varijeteti raka dojke imaju višak proteina HER2. Antitijelo usmjereno protiv HER2 je, izgleda, djelotvorno i kad se daje samo, i u kombinaciji sa konvencionalnom kemoterapijom, ali takva terapija u pomoćnom okružju poskupljuje i usložnjava njegu.

Ciljani tretmani Noviji ciljani tretmani koji ulaze u kliničko ispitivanje vjerovatno će biti još više sporni usljed svoje cijene. Za neke nove supstance, možemo se objektivno zapitati da li uistinu predstavljaju napredak u odnosu na prethodno dostupne jeftinije alternative. Za nove supstance kao antitijelo protiv HER2, Herceptin, koje nemaju prethodnika, cijena mora biti razmotrena u odnosu na njegovo inovativno djelovanje, aktivnost i smanjenu toksičnost. Ovakvi izazovi i pitanja sve su češći i društva se moraju zapitati koliko si mogu priuštiti. To iziskuje više od rasprave o utrošku novaca za zdravstvo jer tako se liječnici i pacijenti mogu uplesti u tuču oko mrvica, tamo gdje je nužan veći budžetski kolač! Rasprave o troškovima ne bi smjele suprotstavljati pedijatre i onkologe, već bi umjesto toga pacijenti i liječnici trebali raspraviti s vladama ukupne rashode za zdravstvene i nezdravstvene potrebe. Pošto se izgledi za žene mogu poboljšati ako se svi priklone najboljim metodama, žrtvama raka dojke mora se pružiti najbolja dostupna njega čak i dok tragamo za postupnim pomacima naprijed. To iziskuje teške odluke na širem društvenom nivou kao i predane zagovornike na strani pacijentica. Trebali bismo odoljeti žrtvovanju života samo zbog troškova.

(Autor je šef odjela za rak dojke njujorškog Memorial Sloan-Kettering Cancer Centera)

Arhiva Dani
218